Qué es un reporte de caso y cómo se construye el contexto clínico, el diagnóstico y la intervención del paciente.

Continuando con el correcto desarrollo de reportes de caso y ya contando con toda la fase introductoria del documento, es necesario iniciar con las siguientes etapas de su elaboración. 

Lee Primero: ¿Cómo redactar un Reporte de Caso? 

Esta etapa que vamos a explicar a continuación tiene que ver con toda la información relevante del paciente que se trató y que se está evidenciando como parte de la investigación. Aspectos tales como la información socio demográfica (edad, género, etnia y ocupación) son esenciales para contextualizar al lector.

Una vez se tenga estructurada esta información, se inicia con el contexto clínico del mismo, donde es muy importante exponer la historia clínica, familiar, y psicológica incluyendo, dieta, estilo de vida, información genética, comorbilidades, intervenciones que haya tenido y resultados de las mismas.

Con esta información consolidada, ya tenemos todos los datos necesarios del paciente al inicio del tratamiento. A partir de este momento se inicia con la descripción de los hallazgos clínicos de los exámenes médicos realizados por los especialistas (pruebas de laboratorio, imágenes diagnósticas y cuestionarios realizados al paciente), donde se puede resaltar mediante imágenes o descripciones detalladas cuáles fueron los primeros hallazgos en el diagnóstico de la persona a tratar.

Teniendo en cuenta esta información, se empieza a estructurar la línea de tiempo del paciente. En esta etapa es fundamental exponer cuáles fueron los desafíos clínicos del diagnóstico y el razonamiento científico y clínico que se discutió en su momento para ir considerando opciones de tratamiento de acuerdo a la patología enmarcada.

Durante esta parte del análisis, es relevante estructurar las fases de la enfermedad, si existen o si se lograron apreciar dentro del tratamiento.

Finalmente, se estructura la intervención terapéutica del paciente, donde se deben precisar todas las actividades o procesos farmacológicos, cirugías o procedimientos clínicos. Es posible que existan o se hayan efectuado cambios en la administración de las dosis de los medicamentos, en la duración del tratamiento, en el efecto y la recurrencia del mismo. Es por esto que, cualquier modificación del proceso debe ser documentada en la investigación, incluso se debe tener en cuenta que tan fuerte fue la intervención y qué efectos tuvo en el paciente.

En nuestro próximo blog, analizaremos el seguimiento, los hallazgos y la discusión desde la perspectiva del paciente, esto con el fin de concluir el reporte de caso y guiarte por medio de consejos prácticos para que tu reporte de caso sea publicado en la revista científica de tu preferencia.

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Juan Pablo Zuluaga Peña

Gerente de Proyectos